Historia Clínica de
Videoconsulta por Psicología

Plataforma segura para el registro clínico. Al finalizar, el documento se genera automáticamente.

Paciente
Consentimiento
Consulta
Anamnesis
Antecedentes
Valoración
Intervención
Evolución
Revisión

I. Datos del Paciente

Información demográfica y de contacto del paciente.

Selecciona si la consulta es para una persona mayor de 18 años o para un menor bajo representación.

Datos de Identificación

Escribir tal cual aparece en el documento de identidad para validez legal.

Seleccionar el tipo de documento vigente.

Ingresar sin puntos ni comas.

Fecha necesaria para el cálculo automático de la edad.

Se calculará automáticamente al ingresar la fecha de nacimiento.

Sexo biológico asignado al nacer.

Estado civil legal o situación de convivencia actual.

Entidad Promotora de Salud a la que está afiliado.

Tipo de afiliación al sistema de salud.

Orientación con la que se identifica el paciente.

Dirección física actual del paciente.

Ciudad y Departamento desde donde se conecta el paciente.

Último nivel académico alcanzado.

Oficio, profesión o actividad principal actual.

II. Consentimiento

Autorizaciones legales.

Constancia de Aceptación Previa

Se deja constancia de que el paciente (o su representante legal) ha revisado y firmado los siguientes documentos antes de iniciar esta historia clínica:

  • ✓ Consentimiento Informado para Servicios de Psicología.
  • ✓ Autorización para el Tratamiento de Datos Personales.

Verificar verbalmente la decisión del paciente antes de iniciar la grabación.

Consentimiento para el uso de herramientas de IA para transcripción de texto.

III. Datos de la Consulta

Define la estructura y profundidad de la sesión.

Fecha actual automática.

Hora de inicio de la sesión.

IV. Anamnesis

Registrar textualmente entre comillas la razón de consulta. Ej: "Vengo porque me siento triste".

Detallar inicio (cuándo), frecuencia (cada cuánto), intensidad (leve/mod/severa), duración y contexto de aparición.

Describir dinámica familiar, situación laboral/académica, red de apoyo, estresores actuales y cambios vitales recientes.

Horas promedio, dificultad para conciliar, despertares, sensación de descanso.

Indagar: Cambios en el apetito (aumento/disminución), atracones, purgas, restricciones, cambios de peso recientes.

Indagar vida sexual actual, uso de protección y satisfacción.

Edad de la primera relación sexual consentida.

Número aproximado de parejas sexuales históricas.

Percepción subjetiva del propio cuerpo, satisfacción/insatisfacción, distorsiones perceptivas.

Frecuencia de consumo, cantidad diaria/semanal y años de consumo.

Frecuencia, cantidad y patrón de consumo.

Especificar: Tipo de sustancia, frecuencia de consumo, cantidad, edad de inicio, contexto y último consumo.

EVALUACIÓN DE RIESGO: ¿Hay ideación (pensamientos)? ¿Hay planeación (cómo/cuándo)? ¿Hay intención? ¿Historial de intentos? (Riesgo Alto/Medio/Bajo).

Violencia intrafamiliar, abuso, negligencia, vulnerabilidad económica, desplazamiento, falta de red de apoyo.

Estrategias de afrontamiento acordadas, listado de contactos de emergencia, líneas de ayuda y señales de alerta.

V. Antecedentes

Historia de desarrollo (embarazo, parto, hitos), historia académica, laboral y eventos traumáticos previos.

Antecedentes de enfermedad mental en la familia (línea materna/paterna), suicidios, hospitalizaciones, consumo de sustancias.

Enfermedades médicas diagnosticadas (diabetes, hipertensión, tiroides, etc.).

Hospitalizaciones previas (causa/fecha).

Medicamentos actuales: Nombre, dosis y adherencia.

Cirugías relevantes realizadas.

Accidentes graves, golpes en la cabeza o fracturas.

Alergias conocidas a medicamentos o alimentos.

Antecedentes de Infecciones de Transmisión Sexual.

Procesos terapéuticos anteriores (motivo/duración/respuesta).

Tratamientos psiquiátricos previos o medicación psicotrópica.

VI. Valoración Psicológica

Narrativa cronológica de la evolución del síntoma desde su aparición hasta la actualidad.

Examen Mental completo (Conciencia, Orientación, Atención, Memoria, Juicio).

Ánimo (subjetivo) y Afecto (observado). Congruencia y modulación.

Evaluar funciones superiores: Memoria (corto/largo plazo), atención, concentración, funciones ejecutivas.

Presentación personal, higiene, vestimenta, contacto visual, facies, postura y actitud ante el entrevistador.

Fluidez, velocidad (taquilalia/bradialia), tono, volumen, articulación y contenido.

Descartar alucinaciones (auditivas/visuales), ilusiones, despersonalización o desrealización.

Calidad de relaciones con amigos y pares. ¿Aislamiento?

Rendimiento, satisfacción y relaciones con compañeros/jefes.

Dinámica familiar, conflictos y roles.

Satisfacción en la relación de pareja, conflictos o patrones vinculares.

Rutina diaria, manejo del tiempo libre, hobbies, actividades placenteras (anhedonia).

Independencia en actividades básicas (baño, vestido, comida), higiene del sueño, actividad física.

Metas a corto, mediano y largo plazo. Esperanza hacia el futuro, motivación al cambio.

Identificación de personas o instituciones que brindan soporte emocional, instrumental o económico.

VII. Análisis e Intervención

Integración clínica: Hipótesis de origen y mantenimiento (predisponentes, precipitantes, mantenedores). Comprensión del caso.

Impresión diagnóstica según manuales CIE-10 o DSM-5.

Comorbilidades, rasgos de personalidad o condiciones médicas que afectan el cuadro principal.

Definir metas SMART (Específicas, Medibles, Alcanzables, Relevantes, Temporales). Ej: 'Disminuir episodios de llanto a 1 vez por semana en 1 mes'.

Modelo clínico (TCC, Sistémico, Humanista) y técnicas puntuales. Ej: 'Psicoeducación sobre ansiedad, Entrenamiento en respiración diafragmática'.

Periodicidad de las sesiones (ej: Semanal) y pronóstico de duración del tratamiento.

Criterios de alta, frecuencia de re-evaluación (cada 4 sesiones) y escalas psicométricas de control (Ej: GAD-7, PHQ-9).

Acuerdos del encuadre: Asistencia puntual, pago de honorarios, tareas inter-sesión y política de cancelación.

Calculadora de fecha para el próximo seguimiento.

VIII. Evolución y Cierre

Fecha de la atención.

Consecutivo de sesión.

Resumen estructurado de la sesión (SOAP: Subjetivo, Objetivo, Análisis, Plan). Avances, retrocesos e incidencias.

Necesidad de interconsulta (Psiquiatría, Neuropsicología, Trabajo Social, Medicina).

IX. Revisión Final del Documento

Por favor, revisa toda la información antes de generar el documento oficial. Esta es una vista previa de los datos capturados.

Datos locales temporales. No usar en equipos públicos.